关于职工生育保险医疗费实行联网直接结算的通知
浏览次数:346作者:发布时间:2017-07-03 14:54

各县(市、区)社会保险基金管理局,市内各定点医疗机构:

    根据《广东省职工生育保险规定》和《梅州市人民政府办公室关于贯彻执行广东省职工生育保险规定的通知》,为使职工生育保险参保人更加便捷享受生育保险待遇,决定对全市职工生育保险医疗费实行联网直接结算。现将有关事项通知如下:

    一、直接结算待遇类型

    以下生育保险有关待遇可在定点医疗机构办理直接结算:

    (一)生育医疗费:(1)顺产;(2)难产;(3)剖宫产;(4)顺产合并症(并发症);(5)难产/剖宫产合并症(并发症)。

    (二)计划生育医疗费:(1)12周以下流产;(2)12周以上引产;(3)输卵管结扎;(4)输卵管复通;(5)节育环放置;(6)节育环取出;(7)输精管结扎;(8)输精管复通。

    (三)其他:(1)产检补助;(2)地贫基因筛查补助。

    待遇标准按《梅州市人民政府办公室印发关于贯彻执行广东省职工生育保险规定的通知》(梅市府办〔2015〕20号)执行。

    二、办理直接结算条件

    (一)参保人应同时符合以下条件可办理联网直接结算:生育人的参保状态正常且累计缴费满12个月以上;发生费用上月已缴纳生育保险费;符合计划生育规定。

    (二)参保人累计参保未满一年、参保人就医上月未正常参保、资料不全或材料不在有效期限内等情形不办理直接联网结算,待其达到享受生育保险待遇条件后,再到相应的社保部门提交相关资料,办理“零星报销”。

    (三)符合享受城乡居民医疗保险待遇的,办理城乡居民医保直接结算。

    三、直接结算经办流程

    (一)入院登记。参保人凭二代社会保障卡(或身份证)办理住院登记,定点医疗机构查询参保人的参保情况后,符合条件的办理住院记账手续。

    (二)上传数据。参保人办理住院记账手续后,定点医疗机构应将参保人住院诊疗信息、待遇类型、用药治疗明细清单等信息数据及时上传社保三版信息系统。上传数据时,应将生育医疗费用与新生儿的医疗费用分离,新生儿的医疗费用不纳入生育保险报销范围。

    (三)出院结算。参保人办理出院结算时,符合生育保险基金支付的费用由定点医疗机构与参保地社保部门结算,其他费用由定点医疗机构向参保人结算。

    四、直接结算资料报送

    定点医疗机构在月度结算时,应制作《 医院支付生育保险待遇汇总表》和《医院支付生育保险待遇明细表》(见附件),并按照下列要求根据生育待遇类型收齐相关资料,一并送至参保地社保部门:

    (一)生育医疗费、计划生育医疗费、产检补助:①二代社会保障卡或身份证复印件;②计划生育服务证复印件或符合计划生育的相关证明(仅计划生育手术、引产、流产医疗费不需提供此项资料);③疾病诊断证明书;④医疗收费票据;⑤免费产检申请表(医院领取、盖章、贴照片)、发票;⑥出院小结。

    (二)地贫基因筛查补助:①男女双方二代社会保障卡或身份证复印件;②结婚证复印件;③计划生育服务证复印件或符合计划生育的相关证明;④孕妇地贫筛查阳性检测结果报告单;⑤男女双方地贫基因检测结果报告单;⑥梅州市地贫基因检测补助申请表;⑦地贫基因检测医疗收费票据。

    如同一人享受多项生育保险待遇的,资料的重复部分仅收取一份。

    五、工作要求

    各县(市、区)社保部门、各定点医疗机构要高度重视生育保险联网直接结算工作,加强组织领导,落实人员责任,严格按照本通知要求做好联网结算工作,方便参保群众享受生育保险。各县(市、区)社保部门要加强与辖区内的定点医疗机构沟通联系,督促相关医疗机构主动对接社保信息系统,熟悉联网结算工作流程,保障生育保险结算工作无缝对接。各定点医疗机构接到本通知后,要与我局信息科联系,改造医院联网接口和调试系统,熟悉联网结算工作流程。梅州市妇幼保健计划生育服务中心从本通知发出之日起实行联网直接结算,其他定点医疗机构确保在2017年7月1日前实现联网直接结算。

    联系人(医保科):韩雪莲、曾苑媚  联系电话:2271133

    联系人(信息科):丘  亮          联系电话:2263201

 

    附件:1、xxxx年xx月xxxx医院支付生育保险待遇汇总表

          2、xxxx年xx月xxxx医院支付生育保险待遇明细表

 

 

 

梅州市社会保险基金管理局

2017年5月3日